《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》近期以封面文章形式发表了中国肥胖系列文章。近日，我们报道了中国肥胖的流行病学及影响因素。临床管理是肥胖防控不可或缺的部分。今天我们将分享第二篇文章的主要内容：中国肥胖的临床管理和治疗，包括生活方式干预、减重药物和减重手术。

截图来源：The Lancet Diabetes & Endocrinology

华中科技大学同济医学院公共卫生学院潘安教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科陈璐璐教授共同为本文通讯作者，解放军总医院第二医学中心健康管理研究院曾强教授、北京协和医院内分泌科李乃适教授、华中科技大学同济医学院公共卫生学院潘雄飞博士为本文共同***作者。

潘安教授与药明康德内容团队分享谈到，大众甚至包括临床医护人员尤其需要转变一些观念：

“目前指南已经从单纯的减重转变为改善肥胖相关并发症甚至整体健康，需综合考虑肥胖的影响。很多超重和肥胖患者有时候不以为然，在没有并发症的情况下不去就医或者不去减重。

其次，减重是一个长期的过程，需要整体生活方式的变化。很多减重的方式（特别是一些极端的减重方式）可能在短期内带来很好的效果，但长期无法坚持并带来了反弹，这种反弹很有可能让肥胖患者更加沮丧，并不断尝试新的方式形成一个恶性的循环。所以在减重的方式和减重的速率上，不可操之过急，还是需要听从***人士的建议，从整体生活方式入手，不仅减重，而且有益长期健康。

另外，社会大众以及临床医护人员需要消除歧视。从个体角度而言，肥胖的确是由于能量摄入多于消耗，但个体行为的形成是有着社会和环境背景的（详见***篇文章），我们需要给予需要减重的人员更多的支持，包括社会支持、机构支持和家庭支持。”

1、中国指南共识和肥胖的临床评估

自2003年发布中国首部成人肥胖管理指南以来，目前，中国已经陆续发布或更新了9 项重要的指南共识。肥胖越来越被认为是一种需要长期干预的慢性疾病状态；肥胖管理目标也从减重拓展到并发症和整体健康状况改善。

BMI是***广泛使用的肥胖指标：中国成人超重和肥胖的临界值分别为24.0kg/m²和28.0kg/m²。

腰围被用作BMI 的补充：中国成人中心性肥胖按男性≥90cm、女性中≥85cm来定义。

肥胖患者（或伴有并发症的超重患者）中初始体重控制目标：在起始的6个月内减5%-15%，以达到在肥胖相关危险因素和并发症上获得具有临床意义的改善。

2、管住嘴迈开腿，是一线治疗手段

中国与欧美指南一致推荐将生活方式干预作为肥胖的一线治疗手段，包括减少饮食热量、增加体力活动、以及采用结构化行为干预方案来提高依从性。

饮食改变是体重管理中生活方式干预的核心部分。中国减重营养共识的***（***高优先）推荐为：每日热量摄入平均降低30%-50%或降低500kcal，或者每日热量摄入***在1000-1500kcal。B级推荐为：每天按每千克体重摄入蛋白质1.2-1.5g、20-30%的热量来自脂肪、40-55%来自碳水化合物。 体力活动是生活方式干预的另一个重要组成部分。《中国成人身体活动指南》推荐一般成人每周至少进行150 分钟的中等强度运动或75 分钟的高强度运动。美国指南推荐减重期每周至少进行150分钟的中等强度体力活动，减重维持期每周至少进行200-300分钟的中等强度体力活动；英国指南建议每天至少进行45-60分钟的中等强度体力活动，减重维持期每天至少进行60-90分钟以避免反弹。减重维持非常重要，因为大多人在干预结束后体重会反弹。

3、肥胖的药物治疗：1款获批，多款在研

药物治疗被认为是生活方式干预失败时的另一种治疗选择。2018年中国体重管理专家共识推荐，如果生活方式干预在起始3-6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以启用药物治疗。美国内分泌学会（Endocrine Society）还建议，在全剂量用药3个月内未达到5%的减重目标时，应停用减重药物，并对患者进行重新评估。

奥利司他（Orlistat）是中国目前***批准用于肥胖治疗的药物，同时也是非处方药。肥胖者体内脂肪酶含量相对较高，奥利司他能选择性地抑制胰脂酶的活性，减少胃肠道中脂肪的分解和吸收。中国一项临床试验显示，新诊断的超重或肥胖2 型糖尿病患者，在较低热量饮食的基础上，接受奥利司他24周比饮食干预减重更多（5.4 kg vs 2.4kg）。然而，奥利司他也会带来胃肠道不良反应（如油性便和大便紧急感），使用者还可能需要每日摄入复合维生素制剂以改善脂溶性维生素吸收障碍。此外，与现有的其他减重药一样，奥利司他的长期心血管风险尚不明确。

此外，目前还有4款长期用药在欧美获批用于成人减重。利拉鲁肽是一种GLP-1受体激动剂，2011年在中国获批用于治疗2型糖尿病，在一些国家已批准3.0mg利拉鲁肽剂量用于体重管理。其他3款在欧美获批的减重药物包括芬特明、纳曲酮/安非他酮和芬特明/托吡酯。 

目前，多款创新药物正在中国人群中开展试验，如果安全性和有效性得到证实，将有助于改善中国肥胖的药物使用现状。

• GLP-1受体激动剂司美格鲁肽已在中国和欧美获批治疗2型糖尿病，全球范围内开展的STEP系列研究证明司美格鲁肽具有减重前景，另一项正在进行中的STEP 3 期试验也包含了中国各地的超重或肥胖患者。

• GLP-1 受体激动剂贝那鲁肽已在中国获批治疗2 型糖尿病，其针对中国成人超重或肥胖且至少伴有1 项体重相关并发症的3 期试验正在进行中。

• GIP和GLP-1 受体双重激动剂替泽帕肽的3 期试验也在筹备中，计划纳入中国大陆的受试者。

4、减重手术：重度肥胖的重要治疗手段

对于重度肥胖患者，减重手术是***能实现短期和长期持续减重，改善并发症，降低死亡率以及提高生活质量的干预措施。

2019年发布的***新中国减重手术指南强调，减重手术除了减重之外还应达到改善代谢的效果。根据这部指南：

• BMI≥37.5kg/m²时建议积极手术；

• 32.5≤BMI<37.5 kg/m²时推荐手术治疗；

• 27.5≤BMI<32.5 kg/m²，经生活方式干预和药物治疗体重难以控制，且至少伴有两项代谢综合征，或存在肥胖相关并发症时，也推荐手术治疗。

• 中心性肥胖的患者，经多学科综合治疗协作组（MDT）评估也可以考虑手术。

在全球范围内，四种主要减重手术有确定的疗效：腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）、胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术。

重度肥胖患者对生活方式干预和药物治疗效果稍差，RYGB和SG是***有效的长期治疗方法。与RYGB相比，SG存在操作简单、严重并发症风险低的优势。此外，自2014年起，中国不再推荐LAGB应用于以治疗2型糖尿病为主要目的的病人。 目前，减重手术广泛应用的困难，一方面在于短期和长期并发症的风险、且约5%-20%的患者术后出现体重反弹。另一方面可能一些医患对手术获益认识不足，而导致接受度低。

5、儿童肥胖的临床管理

2015-2019年中国6-17岁儿童和青少年肥胖率达7.9%，超重率达11.1%。儿童肥胖的临床管理对于预防成年期肥胖及不良健康结局有重要意义，但容易被临床医生和家长所忽视。

生活方式干预是相对安全的选择，建议在改善健康饮食的同时进行体育锻炼和接受健康教育。国际上对于儿童和青少年减重药物和减重手术的应用十分谨慎。中国指南建议：对通过生活方式干预、正规药物治疗未能达到理想体重控制目标的儿童，如BMI≥32.5 kg/m²且伴有至少两种肥胖相关并发症，或BMI≥37.5 kg/m²且伴有至少一种并发症者，可推荐减重手术。

美国FDA已批准奥利司他和利拉鲁肽（3.0 mg）用于治疗12-17岁儿童的肥胖。目前中国尚未批准任何减重药物用于儿童和青少年。

6、肥胖临床管理的挑战和潜在机遇

文章***后指出，目前中国肥胖临床管理也存在一些障碍，并提出了潜在策略。

系统性和制度性挑战：对大多数患者而言，生活方式干预的效果难以长期维持，可能会过早终止体重管理。此外，中国尚未将肥胖认定为疾病，大众认识不足。 肥胖分级管理和健康管理中心：中国尚未建立起正规的肥胖管理体系，未来将肥胖管理纳入到我国成熟的三级医疗体系具有重要意义。部分基层诊疗机构可能无法胜任生活方式干预或药物治疗等肥胖管理工作。在这种情况下，健康管理中心（体检中心）可作为常规医疗服务的补充。

多学科治疗：肥胖的成功管理需要多学科综合治疗协作，如内分泌科、营养科、运动理疗科、心理科医生、护士以及其他专科医生。目前我国多学科综合治疗协作组的形式仅在部分医院用于拟行减重手术治疗的肥胖、或儿童和青少年严重肥胖。 医护人员的教育和培训：全球范围内肥胖管理相关教育和培训不足都是肥胖诊治服务的常见障碍之一。

新技术进展：中国的电子健康如移动手机app技术或可用于减重和肥胖管理。其可及性好、成本低，在未来更多证据支持下，可作为补充，有潜力为更多人提供生活方式干预。

7、总结

肥胖既是一种慢性疾病状态，也是一种可防控的慢性非传染性疾病危险因素。中国“以肥胖相关并发症为中心”的肥胖管理思路逐渐成型，肥胖临床管理也正在不断发展，但无论是生活方式干预、减重药物还是减重手术，基于中国人群的证据都较薄弱，亟需开展大规模临床试验以建立中国肥胖管理标准。为了应对挑战，这也需要医疗卫生系统、医护人员、公众（如家庭成员、社区、学校等）的共同努力。“肥胖的治疗和管理是一个系统工程，鉴于肥胖的近远期健康影响和社会经济影响，其应得到国家卫生政策的重视，其管理应纳入我国正规医疗卫生体系，此外还应该获得医疗卫生领域之外的广泛社会支持，以系统性地应对其影响。”潘安教授总结道。

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